Aanvraagformulier Artsen Praktijkpakket

Vult u onderstaand aanvraagformulier s.v.p. zo nauwkeurig mogelijk in.

Algemeen
  1. Soort aanvraag


    Ongeldige invoer
  2. Ingangsdatum
    Ongeldige invoer
    dd-mm-jjjj
  3. Polisnummer
    Ongeldige invoer
Gegevens verzekeringnemer
  1. Naam praktijk
    Ongeldige invoer
  2.  
    Ongeldige invoer
  3. Naam en voorletters*
    Ongeldige invoer
  4. Adres
    Ongeldige invoer
  5. Postcode
    Ongeldige invoer
  6. Woonplaats
    Ongeldige invoer
  7. Telefoon privé
    Ongeldige invoer
  8. Telefoon zakelijk
    Ongeldige invoer
  9. Mobiel
    Ongeldige invoer
  10. E-mail adres*
    Ongeldige invoer
  11. Geboortedatum
    Ongeldige invoer
    dd-mm-jjjj
  12. Nationaliteit
    Ongeldige invoer
  13. BSN (Sofi-nr)
    Ongeldige invoer
  14. Burgerlijke staat
    Ongeldige invoer
  15. Beroep
    Ongeldige invoer
  16. Dienstverband 
    Ongeldige invoer
Gegevens partner/echtgenoot
  1.  
    Ongeldige invoer
  2. Naam en voorletters
    Ongeldige invoer
  3. Geboortedatum
    Ongeldige invoer
    dd-mm-jjjj
  4. Nationaliteit
    Ongeldige invoer
  5. BSN
    Ongeldige invoer
  6. Beroep
    Ongeldige invoer
  7. Dienstverband
    Ongeldige invoer
Premiebetaling
  1. U kunt kiezen uit de volgende betalingstermijnen (voor het gehele pakket):
  2. Betalingsfrequentie
    Ongeldige invoer
  3. Wijze van betaling
    Ongeldige invoer
  4. Rekeningnummer
    Ongeldige invoer
    Giro of bank
  5. ** Met het selecteren van deze betalingsmogelijkheid en het invullen en versturen van dit aanvraagformulier machtigt u ASR Schadeverzekeringen om tot wederopzegging de premie van het door u ingevulde rekeningnummer af te schrijven.
Brandverzekering
  1.  
    Ongeldige invoer
Bijzonderheden
  1. Bijzonderheden m.b.t. brandverzekering
    Ongeldige invoer
Aansprakelijkheidsverzekering beroep
  1.  
    Ongeldige invoer
Rechtsbijstandsverzekering beroep, inclusief gezinsdekking
  1. Ongeldige invoer
Slotvragen
  1. Heeft u of een andere belanghebbende bij deze verzekering de afgelopen acht jaar schade geleden door gebeurtenissen zoals die door deze verzekering worden gedekt?
    Ongeldige invoer
  2. Werd u of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of bijzondere voorwaarden gesteld?
    Ongeldige invoer
  3. Heeft u of een andere belanghebbende bij deze verzekering feiten te melden die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn?
    Ongeldige invoer
  4. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? (Bijvoorbeeld in verband met bedrog, oplichting of een misdrijf)
    Ongeldige invoer
  5. Heeft u eerder schade(n) geclaimd op verzekeringen als thans aangevraagd?
    Ongeldige invoer
  6.  
  7. Toelichting bijzonderheden
    Ongeldige invoer
Akkoordverklaring
  1. Ongeldige invoer
  1. Herhaal code
    Herhaal code
    Ongeldige invoer